Революционная методика эндопротезирования коленного сустава - MyKnee®

/Август, 2016/ Доктор Штефан Дитрих, специалист в области ортопедии и ортопедической хирургии, успешно практикует технику MyKnee® с 2010 года, а с 2013 года в одной из клиник PremiQaMed Privatkliniken GmbH (входит в холдинг PremiQaMed), в частной клинике "Конфратернитет" (Privatklinik Confraternität, г. Вена, Австрия). "ПремиКаМед Менеджмент ГмбХ" является управляющей компанией частной клиники "Конфратернитет".

Операция по замене коленного сустава является самым частым хирургическим вмешательством в ортопедической хирургии. Гонартроз коленного сустава - по статистике около 20% всего населения планеты страдают этим заболеванием.

По стандартой схеме сначала назначаются физиотерапевтические процедуры, а также медикаментозное лечение в сочетании с определенной диетой. Когда эти методы не помогают, то назначается операция по полной или частичной замене изношенного коленного сустава. Операции с использованием минимально-инвазивной методики MyKnee® приобрели широкое распространение в ортопедической хирургии.

В европейской медицине в последние годы золотым стандартом в ортопедической хирургии является так называемая "Patient-Matched-Technology" - технология, подобранная под пациента. По данной технологии успешно осуществляется большинство операций по тотальному эндопротезированию. Цель - удаление изношенной поверхности сустава по похожему принципу, как устанавливатся зубная коронка. Поврежденные поверхности бедренной кости и берцовой кости замещаются имплантами, изготовленными из высокоустойчивых металлов. Искусственный заменитель берет на себя функцию хряща. Материалы отличаются хорошей переносимостью пациентами, но по желанию перед операцией возможно провести тест на переносимость материалов.

MyKnee® - избавление от боли

MyKnee® - операционная минимально-инвазивная методика, разработанная Швейцарской компанией Medacta International®, которая практикуется с 2009 года. Она подразумевает под собой точное позиционирование импланта при использовании 3D планирования: примерно за 4-5 недель до операции делается компьютерная томография нужной конечности. При использовании этих снимков изготавливается индивидуальная 3D модель коленного сустава, который должен быть прооперирован. Данная модель служит хирургу базой для планирования операции. Он выбирает соответствующий размер импланта, планирует расположение протеза, а также пошагово планирует операцию. Операционные инструменты и шаблоны подбираются индивидуально для каждого пациента.

Подборка инструментов с учетом анатомических особенностей коленного сустава имеет ряд существенных преимуществ - например, нет необходимости затрагивать костный мозг, что значительно уменьшает риск потери крови и эмболии. К тому же точное позиционирование коленного сустава продлевает его эксплуатацию.

Хирургическое вмешательство MyKnee® является щадящей минимально-инвазивной операцией, время операции и анестезии значительно сокращается, что снижает нагрузку на организм.

Мероприятия по ранней реабилитации возможны уже на следующий день после операции. Пациент пытается вставать и тренировать ногу при помощи специального тренажера пассивных движений. Все это производится под действием противоболевых препаратов. На второй послеоперационный день из коленного сустава удаляются дренажи, продолжаются мобилизауионные процедуры. Объем движений с помощью специальной двигательной шины ежедневно увеличивается. На 5-7 дней после операции можно начинать подниматься по лестничным ступенькам. Примерно через 7 дней возможна выписка из больницы.

Ограничения, риски и противопоказания

Особых ограничений для этой операционной методики не существует, за исключением случаев нестабильности коленного сустава, массивных повреждений колена или деформации. В остальном, проводится рутинный допуск до операции терапевтом.

Доктор Штефан Дитрих, специалист в области ортопедии и ортопедической хирургии, успешно практикует технику MyKnee® с 2010 года, а с 2013 года в одной из клиник PremiQaMed, в частной клинике "Конфратернитет" в г. Вена. Также он систематически проводит презентации данной методики для своих австрийских и зарубежных коллег. Доктор Дитрих уже заменил более 200 коленных суставов, используя метод MyKnee®.

Доктор Штефан Дитрих: "Я буду и дальше оперировать по данному методу, так как наблюдаю очень хорошие результаты и не вижу причин прекращать использование этой замечательной операционной техники. Естественно я держу себя в курсе дальнейших технических разработок в области протезирования коленных суставов. Техника не стоит на месте, и я стараюсь предлагать своим пациентам только самые современные и лучшие методы операций".

Центр лечения остеомиелита в частной клинике "Дёблинг" (Privatklinik Döbling)

Инфекционный процесс костной ткани (остеомиелит, остеит) относится к заболеваниям, наиболее тяжело поддающимся лечению. Применяя современнейшее оборудование и основываясь на результатах новейших научных исследований, центр лечения остеомиелита частной клиники "Дёблинг" проводит лечение всех видов инфекционных процессов скелета. Если ранее требовалось выполнение многочисленных операций и многомесячное пребывание в стационаре, в настоящее время, как правило, удается обойтись одной единственной операцией с кратковременным стационарным пребыванием.

Причины того, почему хронический остеомиелит не поддавался лечению, были выявлены лишь в последние годы.

В основе нашей методики лежит введение значительно более высоких концентраций антибиотиков непосредственно в очаг происходящего, не нанося вред организму в целом. Одновременно проводится реконструкция уже имеющихся дефектов. В случае необходимости возможно использование имплантатов для скорейшего восстановления исходных функций.

Проблема биоплёнки

Бактериальные инфекции костей в целом считаются тяжело поддающимися лечению и победить их удаётся лишь с большим трудом. Причиной тому, что обычная антимикробиальная терапия не справляется с возбудителем, являются так называемые "биоплёнки" на поверхностях отмерших участков кости и на имплантатах. Многие виды бактерий способны формировать такие биоплёнки. Если такие микроорганизмы контактируют с недостаточно кровоснабжающимися участками костей или инородными телами, им достаточно лишь нескольких часов, чтобы свободные (планктонные) формы преобразовались в фиксированные (сессильные) за счёт образования своего рода слизистой капсулы. Внутри капсулы их рост замедляется, внутри неё они защищены от воздействий окружающей среды, в том числе и от поражения клетками иммунной системы и антибиотиками.

Свободно живущие бактерии могут быть уничтожены антибиотиками и иммунной системой. Фиксированные микроорганизмы выживают, находясь в биоплёнке, и могут быть уничтожены лишь предельно высокими дозами антибиотиков, чего нельзя достичь путём системного введения.

Часто скрывающиеся внутри биоплёнки микроорганизмы годами не вызывают никаких или лишь минимальные симптомы, однако они способны снова активизироваться в силу неясных пока причин.

Многочисленными исследованиями уже было доказано, что скопления бактерий в биоплёнке встречаются намного чаще, чем предполагалось ранее, и становятся причиной для "асептического" расшатывания имплантатов, а также труднообъяснимых другими причинами жалоб (Culture Negative Orthopedic Biofilm Infections).

Диагностика

Нередко диагноз остеомиелита удаётся поставить уже на основании клинической картины. Часто, однако, симптомы бывают неоднозначными. Радиологические изменения на обычных рентгеновских снимках в острых случаях крайне мало выражены и чётко проявляются лишь через 2-3 недели. В хронических случаях трудно провести грань между уже пролеченными и по-прежнему активными формами.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) приобретают все большее значение в диагностике остеомиелита. КТ и МРТ могут помочь в идентификации некротизированных участков костей, без них не обойтись при планировании хирургического санирования очагов. МРТ также помогает отличить инфекционный процесс кости от инфекционного процесса прилежащих тканей.

Радиоизотопные исследования, как например, сцинтиграфия скелета (Tc-99m), используются для поиска очагов остеомиелита. Эта методика, однако, является мало специфичной, так как повышенное накопление изотопа наблюдается в участках активизации костной ткани, которая не всегда является следствием инфекции. За счёт меченых антигранулоцитарных антител в качестве дополнительного исследования удаётся повысить специфичность методики.

Точный диагноз, тем не менее, можно поставить, лишь обнаружив микроорганизмы, вызвавшие инфекцию. Обычно при этом делаются попытки вырастить бактерии из мазков, пунктатов или прочих проб тканей на специальных средах. Однако добиться этого удаётся не всегда, так как выделению поддаются лишь свободно живущие планктонные формы. Если возбудители на момент забора проб находятся исключительно в сессильной форме, то есть в биоплёнке, то результат оказывается ложно отрицательным.

При помощи специального ультразвукового воздействия ("сонификация") удаётся выделить возбудителей из биоплёнки и повысить точность исследования. Эта новая методика применяется в рутинном порядке в Центре лечения остеомиелита в Дёблинге.

Лечение - наша методика успеха

Излечение возможно при условии удаления всех отмерших участков костей вместе с фиксированными на них микроорганизмами. Само собой разумеется, что после такого хирургического санирования гнойных очагов остаются полости. Так называемое мёртвое пространство ("Dead Space") в силу многих причин является слабым местом: прежде всего механически, а также как будучи полостью для развития нового инфекционного процесса. Следовательно, его необходимо заполнить, но чем? Любой материал, не омываемый кровью, сразу же заселяется бактериями, поддерживая тем самым инфекцию. Это касается в том числе и костных трансплантатов, которые, разумеется, являются наилучшей заменой утраченной кости, поскольку они позволяют восстановить её структуру и дают ей возможность выдержать механическую нагрузку. Поэтому трансплантация костей проводится, как правило, лишь по прошествии нескольких недель после успешного санирования гнойного очага, после исчезновения признаков инфекции.

Как это делается?

При так называемом санировании гнойного очага соблюдаются, как это делалось и ранее, все принципы гнойной хирургии. Инородный материал, отмершие ткани и инфицированные участки кости с плохим кровоснабжением удаляются радикально. После полного санирования мы обрабатываем эти участки при помощи очищающего лаважа под высоким давлением.

Зоны, граничащие со здоровыми тканями, освежаются при помощи фрезы для высокоскоростной обработки. В очищенные таким образом участки мы помещаем импрегнированные костные трансплантаты. Как правило, мы отдаем предпочтение гранулированной форме, благодаря чему удаётся очень точно восстановить исходную структуру кости. Также возможно использование подобранных заранее цельных "заготовок". Поскольку применение трансплантатов создаёт высокие концентрации антибиотиков в зоне операции, одновременная стабилизация металлическими имплантатами или установка искусственных протезов уже не является проблемой.

При всех вмешательствах мы уделяем большое внимание выбору используемых материалов, в любом случае мы избегаем использования костного цемента. После полной реконструкции производится установка дренажей (обычно на 2-3 дня), и раны тут же зашивают. Все пациенты сразу же становятся мобильны, и им проводят физиотерапевтическое лечение в соответствии с их индивидуальными потребностями. Практически всегда становится возможным сразу нагружать кость частично, а полностью - в зависимости от вида и масштабов вмешательства.

Каким материалом заполняются костные полости?

После долгих испытаний д-р Винклер разработал методику, благодаря чему становится возможным импрегнирование костной ткани высокими дозами антибиотиков. Существует два варианта импрегнации антибиотиками, оказавшихся наиболее подходящими, - ванкомицин ("V") и тобрамицин ("T").

• Ванкомицин применяется при инфекциях, вызванных грампозитивными бактериями (н-р, всеми видами стафилококков, в том числе метициллинорезистентными).
• Тобрамицин применяется против грамнегативных возбудителей.

Д-р Винклер использует донорский костный материал, так называемый аллографт, который после тщательной очистки освобождается от всех компонентов, обладающих антигенными свойствами, благодаря чему он не отторгается организмом. Поскольку основа кости, состоящая из коллагена и минеральных веществ, остаётся сохранной, она способна выдерживать почти ту же нагрузку, как и природная кость, и может быть преобразована организмом в собственную, живую кость.

Методика обладает двумя принципиальными преимуществами:

• Достигнутые концентрации антибиотиков значительно выше, чем при других методиках, и находятся непосредственно в очаге инфекции. Благодаря этому, наконец, удаётся уничтожить бактерии, находящиеся в остатках биоплёнок.
• Поскольку применяется донорская кость, нет нужды в проведении дополнительных операций, чтобы, например, удалить мини-контейнеры, содержащие антибиотики, или получить собственную губчатую ткань (н-р, из костей таза).

Часто остеомиелит является не единственной проблемой, кроме этого, могут наблюдаться нарушения заживления переломов или наличие очень массивных дефектов. В случае нестабильности (формирования "псевдоартрозов") возможна одновременная фиксация за счёт имплантации элементов из титана.

Контактная информация: 

PremiQaMed Privatkliniken GmbH ("ПремиКаМед Менеджмент ГмбХ")